Inschrijvingsfiche dansjaar 2017 – 2018

(Voor leden, jonger dan 16 jaar, in te vullen door de ouders)

 

naam en voornaam:  ………………………………………………………………………..

straat en huisnummer:  …………………………………………………………………....

postcode: …………..  gemeente:  ………………………………………………………..

geboortedatum:   ………………………………………………………………………….

man  / vrouw    (schrappen wat niet past)                                                                                               

telefoonnr:   (ikzelf)  ………………….. (mama) …………………. (papa) …………….

gsm nr:   (ikzelf)  ………………….. (mama) …………………. (papa)…………………

e-mail adres:  (ikzelf)  …………………………………………………………………….

                       (mama)  ……………………………………………………………………

                       (papa)  ……………………………………………………………………..

 

groep(en) die ik volg:   …………………………………………………………...

nieuw lid / hernieuwd lid (schrappen wat niet past)

voor jongeren:  mag na de les alleen naar huis / word opgehaald (schrappen wat niet past)

Foto’s van onze activiteiten worden op facebook en op de website geplaatst.

Gelieve contact op te nemen met Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. indien u hiermee niet akkoord gaat.

 

Het lidgeld ten bedrage van ............................ wordt contant betaald of gestort op rekeningnummer            

BE59 9730 1617 8826  op naam van   KMS Deugd en Volharding/Kinemusikei.dans 

(betrokkene is pas verzekerd na ontvangst van voornoemd bedrag)

  • Betalen binnen de veertien dagen na inschrijving.
  • Bij inschrijving en betaling vóór 1 september 2017  €5 korting.
  • Bij laattijdige betaling wordt er € 5 administratiekosten   

 

 

 datum: ……………….              handtekening :

 

 

 

danspunt lid 2017